Veselības apdrošināšana – kam pienākas un vai izdevīga

Agri vai vēlu ikviens no mums var saslimt. Ja esam šādās reizēs apdrošināti, izdevumi par ārstēšanos vismaz daļēji tiks kompensēti, tēriņi būs mazāki un sirds mierīgāka. Apdrošināties privāti vai izmantot iespējas, ko piedāvā darbavieta – risinājumi ir dažādi.

Veselības apdrošināšana darbiniekiem

Uzņēmumi, kas ir pietiekami nodrošināti un rūpējas par savu darbinieku veselību un labklājību mēdz piedāvāt dažādus labumus un priekšrocības. Viens no bonusiem, ko strādājošie novērtē visvairāk ir veselības apdrošināšana darbiniekiem.

Ideālā variantā veselība tiek apdrošināta jau no pirmās darba dienas, tomēr bieži uzņēmumi prasa, lai darbinieks nostrādā noteiktu laiku (3, 6 vai 12 mēnešus). Šāds ierobežojums var būt īpaši svarīgs uzņēmumos, kur vērojama liela kadru mainība un apdrošināšana palīdz palielināt darbinieku lojalitāti.

Cik maksā apdrošināšana darbiniekiem?

Lielākā daļa veselības apdrošināšanas polišu Latvijā tiek pārdota uzņēmumiem, nevis individuāliem klientiem. Šādu polišu cena ir zemāka, bet nosacījumi būtiski labāki nekā tad, ja mēs mēģinātu nopirkt polisi individuāli.

Kādēļ uzņēmumiem tiek izrādīta pretimnākšana un vai tas ir likumīgi? Galvenais iemesls cenu atšķirībām ir apdrošināšanas polišu cenas veidošanās mehānisms. Apdrošinot uzreiz lielu cilvēku skaitu (darba kolektīvu), apdrošinātājs var izkliedēt un prognozēt riskus, ko varētu radīt dažu atsevišķu cilvēku veselības riski.

Tā kā izņēmumā vienlaikus strādā cilvēki no dažādām vecuma grupām, ar būtiski atšķirīgu veselības stāvokli. Varam pieņemt, ka jauni, veseli cilvēki izmantos veselības apdrošināšanas polisi retāk kā pensionāri un cilvēki ar hroniskām kaitēm. Ja iegādājoties polisi privāti tās cena katram no viņiem būtu būtiski atšķirīga, tad, veidojot apdrošināšanas piedāvājumu uzņēmuma darbiniekiem, polises cena “uz galviņu” būs izlīdzināta un visiem vienāda. Šāda pieeja nodrošina uzņēmumiem iespēju iegādāties lētākas polises nekā tas iespējams katram no mums individuāli.

Lai iegūtu lētāku un izdevīgāku veselības apdrošināšanu, uzņēmumi var rīkoties aktīvi un salīdzināt vairākus piedāvājumus vai rīkot cenu aptaujas. Ilgtermiņa klientiem tradicionāli tiek piedāvātas atlaides, taču ne vienmēr, līdz ar to polišu cenu salīdzināšana var vienmēr atmaksāties.

Vai man (darbiniekam) ir jāpiemaksā par apdrošināšanu?

Šeit viss atkarīgs no uzņēmuma personāla politikas un jums piedāvātajām iespējām. Ir uzņēmumi, kas apmaksā apdrošināšanu pilnībā, savukārt citi apmaksā polisi tikai 50% vai 75% apmērā, bet pārējais ir darbiniekam jāpiemaksā pašam. Kādēļ veidojas šāda situācija?

Saskaņā ar likumu “Par iedzīvotāju ienākuma nodokli” 8. pantu darbinieku veselības apdrošināšanas polises cenā virs 426,86 EUR tiek apliktas ar ienākuma nodokli. Ja uzņēmumam ir ierobežots budžets vai nav vēlme maksāt papildus nodokļus, tie, visticamāk, darbiniekiem nepirks dārgākas polises.

Ko darīt, ja vēlaties dārgāku polisi? Darbinieki vienmēr var vienoties ar darba devēju un piemaksāt atlikušo summu. Piemēram, ja “premium” klases veselības apdrošināšana maksā 800 EUR, bet darba devējs sedz tikai 426,86 EUR/gadā, tad darbinieks var piemaksāt 373,14 EUR, lai nopirktu dārgāku variantu.

Ja veicat līdzmaksājumu par polisi, varēsiet šos izdevumus vēlāk iekļaut deklarācijā kā attaisnotos izdevumus un iesniegt VID, lai saņemtu atmaksu par ārstniecības pakalpojumiem (apmērs atkarīgs no nomaksātajiem nodokļiem.)

Kādus pakalpojumus sedz veselības apdrošināšanas polise?

Apdrošinātāji katram uzņēmumam sagatavo individuālus piedāvājumus, ņemot vērā tā darbinieku skaitu, līdzšinējo sadarbību, cenu par polisi un daudzus citus faktorus. Tas nozīmē, ka pakalpojumu klāsts, ko saņemsiet ar polisi vienā uzņēmumā var būtiski atšķirties no tā, ko piedāvā veselības apdrošināšana citā uzņēmumā vai valsts iestādē.

Tradicionāli veselības apdrošināšanas polisē var tikt ietverti visdažādākie pakalpojumi:

  • fizikālā terapija un ārstnieciskā masāža,
  • profilaktiskas apskates un speciālistu konsultācijas,
  • pacienta iemaksas par ambulatoru un stacionāro ārstēšanos,
  • laboratoriskie izmeklējumi un diagnostika,
  • plānveida operācijas maksas stacionārā vai privātās medicīnas iestādēs,
  • vakcinācija,
  • obligātās veselības pārbaudes,
  • redzes pārbaude,
  • medikamentu apmaksa,
  • sporta zāles vai vingrošanas nodarbības,
  • zobārstniecība un zobu higiēna u.c.

Pēdējais no sarakstā minētajiem – zobārstniecība, mēdz būt īpaši iecienīts, jo zobārstniecības pakalpojumi šobrīd ir kļuvuši daudz dārgāki. Mūsdienās nevienu vairs nepārsteidz, ka par viena zoba labošanu tiek samaksāts 100 un vairāk eiro. Protams, arī apdrošinātāji to zina, tādēļ šī tipa pakalpojumi tiek izdalīti īpaši un tiem ir speciāls tēriņu limits.

Detalizētu informāciju par polises nosacījumiem un limitiem varat iegūt pie apdrošinātājiem vai savas polises aprakstā.

Kādus pakalpojumus polise nesedz?

Apdrošinot veselību, līguma nosacījumos var detalizēti iepazīties ar apmaksātajiem pakalpojumiem, līdz ar to atbilde katrā konkrētā gadījumā būs nedaudz atšķirīga. Apdrošinātāji parasti neapmaksā tādus pakalpojumus kā mākslīgā apaugļošana un ģimenes plānošana, netradicionālās ārstēšanas metodes un kosmētiskā ārstēšana, medicīnas un higiēnas preču iegāde, nereģistrētu medikamentu iegāde. Arī situācijās, kad medicīnas pakalpojumi ir sniegti anonīmi un nevar izsekot to saņēmēju, apdrošinātāji neko nekompensēs.

Veselības apdrošināšana privātpersonām

Cilvēki, kas nestrādā uzņēmumos vai valsts iestādēs, kas darbiniekiem nodrošina veselības apdrošināšanu ir sliktākās pozīcijās. Lai arī viņi šobrīd var iegādāties polisi individuālu, tomēr tās cena, nosacījumi un apmaksāto pakalpojumu klāsts, lielākoties, ir būtiski sliktāks kā lielajiem uzņēmumiem.

Galvenās atšķirības cenas veidošanā mēs jau apskatījām, taču ir vēl kāda īpatnība. Apdrošinātāji labi apzinās, ka cilvēki mēdz iegādāties polises neilgi pirms plānotās operācijas vai citiem būtiskiem ārstniecības izdevumiem. Lai nesagrautu savu biznesu, apdrošinātāji līguma nosacījumos mēdz iestrādāt pašaizsardzības mehānismus. Pats būtiskākais – veselības apdrošināšana ir jāiegādājas uz vairākiem gadiem, paredzot zemāku kompensāciju par ārstniecības izdevumiem pirmajā gadā, nedaudz lielāku nākamajā gadā un pilnu segumu turpmākajos gados.

Otrs aizsardzības mehānisms ir zemāki kompensācijas limiti. Piemēram, ja uzņēmumu darbiniekiem tiek segti 50% vai 75% no noteiktas procedūras vērtības, tad pērkot veselības apdrošināšanu privāti šie limiti var būt zemāki. Kā iegūt sev maksimāli izdevīgu apdrošināšanas polisi?

Pirmkārt, apjautājiet pirmās pakāpes radus par viņu veselības apdrošināšanas nosacījumiem. Reizēm apdrošinātāji ļauj arī darbinieku tuvākajiem radiniekiem iegādāties polisi uz līdzvērtīgiem vai nedaudz sliktākiem nosacījumiem kā darbiniekiem.

Cik maksā veselības apdrošināšana privātpersonām?

Neliela analīze ļauj apzināt uzņēmumus, kas piedāvā nopirkt veselības apdrošināšanu individuāli. Šobrīd Latvijā apdrošināt veselību privātpersonām individuāli piedāvā Compensa, ERGO un IF. Katram klientam tiek sagatavots individuāls piedāvājums. Ja vēlaties noskaidrot, kura no šīm firmām jums var piedāvāt labākus nosacījumus un lētāku polisi, aizpildiet pieteikumus visās un izvēlieties sev piemērotāko.

Veselības apdrošināšanas polises privātpersonām cena, pērkot individuāli, būs atkarīga no:

  • uzņēmuma politikas,
  • jūsu veselības stāvokļa
  • jūsu vecuma,
  • prasībām pret polisi.

Saskaņā ar publiski pieejamo informāciju privātpersonu polišu cenas šobrīd ir šādas:

  • Ergo Priora polise no 132,48 EUR, bet Priora Plus no 294,60 EUR (Apdrošina līdz 60 gadiem.)
  • If veselības apdrošināšanas polise – cena tikai pēc pieprasījuma (publiski netiek atklāta).
  • Compensa – polises cena tiek atklāta tikai individuāli (apdrošina līdz 70 gadiem).

Vai es varu nopirkt apdrošināšanu bērnam?

Jā, pērkot polisi privātpersonām, varat apdrošināt arī bērnus. Arī uzņēmumi, kas piedāvā veselības apdrošināšanu darbiniekiem var piedāvāt šādu iespēju darbinieku bērniem.

Kā darbojas veselības apdrošināšanas polise?

Apdrošinātajām personām izmaksas par polisē iekļautajiem pakalpojumiem var tikt segtas divos veidos. Pirmkārt, jūs apmaksājat pakalpojumus ārstniecības iestādē un pēc tam iesniedzat apdrošinātājam apmaksu apstiprinošus dokumentus, kurš savukārt pārskaita nauda uz jūsu kontu.

Otrajā variantā – uzrādiet polisi pirms pakalpojuma saņemšanas un, ja iekļaujaties limitos neko nemaksājiet. Ārstniecības iestāde pēc tam pati iesniedz dokumentus apdrošinātājam, kas veic apmaksu par sniegtajiem pakalpojumiem.

Kādi ir mani pienākumi un atbildība, pērkot polisi?

Veselības apdrošināšanas līgums līdzīgi kā citi līgumi paredz godīgu rīcību no abām pusēm. Tas nozīmē, ka pirms līguma slēgšanas jums ir jāinformē apdrošinātājs par savu veselības stāvokli, t.sk. diagnozēm vai plānotajām operācijā, ja šāda informācija tiek prasīta. (Uzņēmumu darbiniekiem šādas ziņas netiek prasītas, jo riski ir iekļauti jau polises cenā, savukārt no cilvēkiem, kas pērk privāto apdrošināšanu var tikt prasīta detalizētāka informācija.)

Vienlīdz svarīgi ir izlasīt veselības apdrošināšanas programmas nosacījumus. Tajos būs ietverta detalizēta informācija par to kādās situācijās ir vajadzīgs ģimenes ārsta vai speciālista nosūtījums, parastā vai īpašā recepte, izraksts no ārstniecības iestādes u.c. būtiska informācija. Neviens no mums nevēlētos nonākt situācijā, kad par ārstniecības pakalpojumiem esam samaksājuši, bet apdrošinātājs atsakās tos kompensēt. Ja ir kādi neskaidri jautājumi, vienmēr ir vērts sazināties ar apdrošinātāju un visu savlaicīgi izrunāt.

Papildus informācija un avoti